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PARLONS-EN
Risque de la transmission de la
maladie de Creutzfeldt
Jacob par
transfusion sanguine
Point au 19 février 2004
Dans le dernier numéro du Lancet publié le 7 février 2004,
deux articles rapportent des éléments nouveaux sur les risques
de la transmission de la maladie de Creutzfeldt Jacob (MC) et
plus spécifiquement une forme de variante de cette maladie (vMC)
induite par la consommation de produits bovins contaminés par
l'agent de l'encéphalopathie spongiforme bovine (ESB).
Le premier article, de l'Equipe du Pr R. Will, rapporte le
suivi de 48 patients ayant reçu une transfusion sanguine à
partir de dons de sang issus de donneurs (15 donneurs identifiés
jusqu'à présent) qui sont décédés quelques années plus tard de
vMCJ. L'article rapporte essentiellement le cas d'un des 48
receveurs qui a développé une vMCJ, six ans et demi après la
transfusion (ce cas avait été annoncé publiquement dès le 17
décembre par le Ministre de la santé britannique). Les auteurs
concluent que ce cas suggère que l'agent responsable de la vMCJ
pourrait être transmis par la transfusion, mais qu'il ne peut
pas être exclu que la maladie développée par le patient soit
liée à une transmission par voie alimentaire, comme pour les 146
autres cas de patients qui ont été atteints de vMCJ en
Angleterre depuis 1996.
Le second article, de l'équipe
de C. Lasmézas (CEA, laboratoire de neurologie), étudie sur un
modèle primate non humain (macaque infecté par l'agent de l'ESB)
la transmissibilité de l'agent infectieux (présent dans un
homogénat de cerveau animal infecté) par différentes voies
d'administration et compare la distribution de l'agent
infectieux chez les animaux ainsi contaminés. Les résultats
publiés montrent d'une part que la voie intraveineuse est un
voie de transmission efficace et d'autre part que l'agent
responsable de la vMCJ se distribue de la même façon dans les
organes étudiés (cerveau, tissu lymphoïde, intestin et nerfs
périphériques) quel que soit la voie d'inoculation de
l'infection. Il faut toutefois noter que cette étude n'a pas
étudié l'infectiosité dans le sang des animaux infectés. Cette
étude montre essentiellement l'efficacité de la voie
intraveineuse dans la transmission de l'infectiosité, et rend
ainsi plus probable l'hypothèse selon laquelle le patient vMCJ
britannique ait contracté la maladie par transmission. De plus,
compte tenu de la répartition de l'infectiosité retrouvée dans
les tissus, quelle que soit la voie d'inoculation (intraveineuse
ou oral), les mesures de précaution à respecter dans les actes
médicaux et chirurgicaux (et notamment endoscopiques) doivent
être identiques pour réduire le risque de transmission
secondaire quelle que soit la voie de contamination des sujets
traités.
A la suite de l'annonce du 17 décembre 2003 d'un premier
cas "probable" de transmission interhumaine par transfusion,
l'Agence française de sécurité sanitaire des produits des
produits de santé (Afssaps) a réuni une nouvelle fois le 3
février dernier son groupe d'experts tandis qu'une réunion de
l'Agence européenne du médicament (EMEA) avait été organisée les
27 et 28 janvier dernier, pour confronter les données les plus
récentes sur le risque de transmission de l'agent des
encéphalopathies spongiformes transmissibles (ESST). De ces deux
réunions, il peut être retenu essentiellement les éléments
suivants.
Infectiosité dans le sang : les données acquises sur les
modèles rongeurs (rat, hamster, souris) et sur les modèles du
mouton sont confirmées ; une infectiosité peut être retrouvée, à
un titre faible (environ 10 à 20 unités infectieuses par ml). En
revanche, aucune infectiosité n'a encore pu être détectée, quel
que soit le modèle étudié et la méthode de détection, dans le
sang de primates ou de sujets humains. Ces données confirment
les conclusions fournies dans le rapport Afssaps de décembre
2000 que la présence d'infectiosité dans le sang humain n'a pas
été démontrée mais qu'elle ne peut pas être exclue, et que si
elle était présente elle le serait à titre faible, voire très
faible. Ce titre faible ou très faible n'est pas incompatible
avec la possible transmission par transfusion sanguine chez
l'homme (compte tenu des volumes injectés en transfusion) et
expliquerait aussi la difficulté de détection dans modèles
animaux qui sont
limités par les volumes injectés.
Épidémiologie : le nombre de cas de vMCJ rapportés à ce jour
(147 cas déclarés en Angleterre, 6 en France et 1 en Italie)
semble montrer une décroissance dans la vitesse d'apparition des
nouveaux cas. Cependant les experts ne peuvent pas exclure qu'un
second pic puisse intervenir dans les années prochaines en
Angleterre (sujets exposés au risque ESB alimentaire ayant
développé une période d'incubation plus longue, cas issus du
second passage par contamination interhumaine post chirurgie ou
post transfusion). Il ne peut pas non plus être exclu que des
cas de vMCJ puissent se déclarer dans différents pays (y compris
le continent nord-américain) ayant été exposés au risque ESB
alimentaire (pour des périodes et à des niveaux inconnus
actuellement).
Analyse de risque pour le sang et les produits dérivés :
le cas possible rapporté en décembre 2003 de transmission
interhumaine, par voie sanguine. Cette hypothèse a toujours été
prise en compte en France et a justifié la mise en place
progressive de mesures de réduction du risque des produits
transfusionnels et des médicaments dérivés du sang (MDS) issus
du fractionnement du plasma, rappelées ci-après :
Exclusion des donneurs de sang ayant un facteur de regard de la
MCJ.
Exclusion des donneurs de sang ayant séjournés plus de un an en
Grande Bretagne dans la période 1980-1996.
Déleucocytation des produits transfusionnels cellulaires
(mise en place en 1998 pour les concentrés globulaires et les
plaquettes).
Déleucocytation du plasma pour transfusion et du plasma pour
fractionnement (mise en place en 2000 dans le cadre d'une phase
expérimentale et officialisation de la mesure en 2003).
Rappels des recommandations d'utilisation des produits
sanguins labiles, pour que l'acte transfusionnel soit
réservé aux seuls cas indispensables en relevant d'indications
validées (Recommandations publiées en 2002 et 2003)
Exclusion de donneurs précédemment transfusés (mise en place en
1996)
Pour le fractionnement des MDS, mise ne place d'étapes
supplémentaires de nanofiltration pour les produits utilisés de
façon chronique (facteurs de la coagulation immunoglobulines).
A l'issue des récents travaux conduits par le groupe
d'experts de l'Afssaps, il est considéré que les dernières
informations publiées dans le Lancet ne remettent pas en cause
l'analyse de risque et les conclusions proposées en décembre
2000. Les mesures mises en place progressivement depuis
plusieurs années demeurent aujourd'hui les plus appropriées face
au risque de transmission des agents ESST par le sang et ses
dérivés, et n'ont pas à être modifiées actuellement.
Le rapport de la réunion du 3 février est en cours de
finalisation et , après approbation par les experts sera rendu
public comme les actualisations de 2002 et 2003.
Source : communiqué de presse
de l'Afssaps du 10 février 2004
Site internet :
http://afssaps.sante.fr
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